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Gracias por enviar una solicitud en línea para programar una cita. Para poder realizarse su examen, debe tener una orden de derivación de un proveedor médico.

Por favor complete lo más detalladamente posible. Si bien no se requiere información del seguro, proporcionarla nos ayudará a facilitarle nuestra respuesta. Los campos marcados con un asterisco son campos obligatorios y deben completarse para enviar su solicitud a Capitol Imaging Services (CIS). Una vez recibida su solicitud, un asociado de CIS se comunicará con usted a los números de teléfono proporcionados para concertar una visita.

Cuando hable con nuestro asociado, le recomendamos que dé permiso a CIS para que utilice su dirección de correo electrónico para enviarle un aviso de confirmación de cita. El aviso puede resultarle muy útil para recordar su próxima visita.

Te veremos pronto. Gracias.